肝癌消融治療是借助醫(yī)學影像技術(shù)的引導，對腫瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)、無水乙醇注射治療(percutaneous ethanol injection，PEI)、冷凍消融(cryoablation，CRA)、高強度超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation，HIFU)、激光消融(laser ablation，LA)、不可逆電穿孔(irreversible electroporation，IRE)等。消融治療常用的引導方式包括超聲、CT和MRI，其中最常用的是超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT、MRI可以用于觀察和引導常規(guī)超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術(shù)還可以應用于肺、腎上腺、骨等肝癌轉(zhuǎn)移灶的消融治療。
消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、開腹或經(jīng)內(nèi)鏡四種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟、方便、微創(chuàng)等優(yōu)點。位于肝包膜下的肝癌、特別是突出肝包膜外的肝癌經(jīng)皮穿刺消融風險較大，影像學引導困難的肝癌或經(jīng)皮消融高危部位的肝癌(貼近心臟、膈肌、胃腸道、膽囊等)，可以考慮采用經(jīng)腹腔鏡消融、開腹消融或水隔離技術(shù)的方法。
消融治療主要適用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌(即單個腫瘤、直徑≤5 cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3 cm)；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A/B級者，可以獲得根治性的治療效果[84,89,172-175](證據(jù)等級1，推薦A)。對于不適合手術(shù)切除的直徑3～7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE治療，其效果優(yōu)于單純的消融治療[176-179](證據(jù)等級1，推薦B)。
目前常用消融治療手段
01.RFA
RFA是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式，其優(yōu)點是操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝癌的患者。對于能夠手術(shù)的早期肝癌患者，RFA的無瘤生存率和總生存率類似或略低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間較短[84-85,89,172-175](證據(jù)等級1，推薦A)。對于單個直徑≤2 cm肝癌，有證據(jù)顯示RFA的療效與手術(shù)切除類似，特別是位于中央型的肝癌[180-181](證據(jù)等級3，推薦A)。RFA治療的技術(shù)要求是腫瘤整體滅活和具有足夠的消融安全邊界，并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍的準確評估和衛(wèi)星灶的識別。因此，強調(diào)治療前精確的影像學檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認腫瘤的實際大小和形態(tài)、界定腫瘤浸潤范圍、檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，尤其在超聲引導消融過程中可以為制定消融方案滅活腫瘤提供可靠的參考依據(jù)。
02.MWA
近年來MWA應用比較廣泛，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無統(tǒng)計學差異[182-184](證據(jù)等級1，推薦A)。其特點是消融效率高、所需消融時間短、能降低RFA所存在的“熱沉效應”。利用溫度監(jiān)控系統(tǒng)有助于調(diào)控功率等參數(shù)，確定有效熱場范圍，保護熱場周邊組織避免熱損傷，提高MWA消融安全性。至于MWA和RFA這兩種消融方式的選擇，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式[185]。
03.PEI
PEI對直徑≤2 cm的肝癌消融效果確切，遠期療效與RFA類似，但>2 cm腫瘤局部復發(fā)率高于RFA[186](證據(jù)等級2，推薦B)。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。
基本技術(shù)要求
01.操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和積累足夠的實踐經(jīng)驗，掌握各種消融技術(shù)手段的優(yōu)缺點與治療選擇適應證。治療前應該全面充分地評估患者的全身狀況、肝功能狀態(tài)、凝血功能及腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及與鄰近器官的關系，制訂合理的穿刺路徑、消融計劃及術(shù)后照護，在保證安全的前提下，達到有效的消融安全范圍。
02.根據(jù)腫瘤的大小、位置，強調(diào)選擇適合的影像引導設備(超聲或CT等)和消融方法(RFA、MWA或PEI等)，有條件的可采用多模態(tài)融合影像引導。
03.鄰近肝門部或靠近一、二級膽管的肝癌需要謹慎應用消融治療，避免發(fā)生損傷膽管等并發(fā)癥。采用PEI的方法較為安全，或消融聯(lián)合PEI方法。如果采用熱消融方法，腫瘤與一、二級肝管之間要有足夠的安全距離(至少超過5 mm)，并采用安全的消融參數(shù)(低功率、短時間、間斷輻射)。對于有條件的消融設備推薦使用溫度監(jiān)測方法。對直徑>5 cm的病灶推薦TACE聯(lián)合消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。
04.消融范圍應力求覆蓋包括至少5 mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。
對于直徑3～5 cm 的肝癌治療選擇
數(shù)項前瞻性隨機對照臨床試驗和系統(tǒng)回顧性分析顯示，宜首選手術(shù)切除[90,172,174](證據(jù)等級1，推薦A)。在臨床實踐中，應該根據(jù)患者的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果患者能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應首選手術(shù)切除。對于2～3個癌灶位于不同區(qū)域，或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術(shù)切除聯(lián)合消融治療。
肝癌消融治療后的評估和隨訪
局部療效評估的推薦方案是在消融后1個月左右，復查動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影，以評價消融效果。另外，還要檢測血清學腫瘤標志物動態(tài)變化。影像學評判消融效果可以分為[187]：(1)完全消融，經(jīng)動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強化，提示腫瘤完全壞死；(2)不完全消融，經(jīng)動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內(nèi)動脈期局部有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，應放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔2～3個月復查血清學腫瘤標志物、超聲顯像、增強CT或多參數(shù)MRI掃描，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用消融治療微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。
肝癌消融與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合
消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關研究顯示，消融治療提高腫瘤相關抗原和新抗原釋放；增強肝癌相關抗原特異性T淋巴細胞應答；激活或者增強機體抗腫瘤的免疫應答反應[188-190]。消融治療聯(lián)合免疫治療可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用[188,191-192]。目前多項相關臨床研究正在開展之中。
要點論述
消融治療適用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌(即單個腫瘤、直徑≤5 cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3 cm)，可以獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3～7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE治療。
對于直徑≤3 cm的肝癌患者，消融治療的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑≤2 cm肝癌，消融治療的療效類似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。
RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面，兩者無顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來選擇。
PEI對直徑≤2 cm的肝癌遠期療效與RFA類似。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。
消融治療后定期復查動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI 掃描、超聲造影和血清學腫瘤標志物，以評價消融效果。
文章轉(zhuǎn)載自介入資訊
